Druki

Przedstawiamy wzory wybranych dokumentów stosowanych w medycynie pracy, zgodne z aktualnymi przepisami, lub opracowane przez nas.


BADANIA PROFILAKTYCZNE
Z dniem 1 kwietnia 2015 r. weszło w życie rozporządzenie zmieniające rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm).
Wprowadziło ono zmiany we wzorach orzeczeń lekarskich wydawanych na podstawie art. 229 Kodeksu pracy (zmiany te są znaczące) oraz niewielką zmianę w szablonie rejestru badań.
Określono również wzór skierowania na badania lekarskie.
Udostępniamy Państwu wspomniane wzory dokumentów w wersji sformatowanej w sposób „przyjazny” do druku:

  • wzory orzeczeń (format A5)
  • wzór skierowania (pierwsza strona; na drugiej stronie propozycja objaśnień dla pracodawcy podczas wypełniania skierowania)
  • wzór rejestru


KIEROWCY
Wzory kart konsultacyjnych stosowanych podczas badań kierowców (zgodne z rozp. MZ z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców):

  • Karta konsultacyjna diabetologiczna (dokument .pdf)
  • Karta konsultacyjna neurologiczna (dokument .pdf)


PRACOWNICY NIEPEŁNOSPRAWNI

  • wzór zaświadczenia lekarskiego dotyczącego sytuacji określonej w art.16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)
  • wzór wniosku i skierowania pracownika niepełnosprawnego na badanie
  • w celu określonym w art. 16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)


KONSULTACJE PSYCHOLOGICZNE
Wzory dokumentów dotyczących badań i konsultacji psychologicznych (zgodnie z rozp. MZ z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów):

  • Skierowanie na badanie psychologiczne (wg załącznika nr 1 do rozp.)
  • Skierowanie na konsultację psychologiczną (część A – wg zał. nr 2 do rozp.)
  • Wynik konsultacji psychologicznej (część B – wg zał. nr 2 do rozp.)
  • Karta badania psychologicznego (wg zał. nr 3 do rozp.)


CHOROBY ZAWODOWE

  • Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej (druk dla pracodawcy, byłego pracownika) – wg wzoru zawartego w załączniku nr 1 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm., plik PDF
  • Skierowanie do Poradni Chorób Zawodowych z podejrzeniem ch. zawodowej (dla lekarza) – wg wzoru zawartego w załączniku nr 2 do Rozp. 1121/132/02, z póżn. zm., plik PDF
  • Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej – wg wzoru zawartego w załączniku nr 4 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm., plik PDF


INNE

  • Wzór zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 3 marca 2006r., Dz.U. nr 42, poz.292), jako dokument Word
  • Wzory orzeczeń lekarskich i psychologicznych do badań detektywów (zgodnie ze wzorami podanymi w Dz.U. z 2011r. nr 251, po.1511) Dokument w formacie PDF
  • Informacja od lekarza medycyny pracy dla lekarza POZ o nieprawidłowościach w stanie zdrowia pacjenta stwierdzonych w trakcie badania profilaktycznego, jako dokument Word
  • Informacja od lekarza POZ dla lekarza medycyny pracy dotycząca opieki nad pacjentem (zwolnienia, leki, objęcie opieką …) do celów medycyny pracy, jako dokument Word
  • Deklaracja nowego członka PTMP, jako dokument Word