Wzory druków

 


Klikając na poniższe tytuły wzorów dokumentów można je otworzyć we własnym komputerze lub zapisać na własnym dysku twardym (np. klikając odnośnik prawym klawiszem myszki i wybierając z menu polecenie "zapisz element docelowy jako ..."):

UWAGA!  
1.08.2012r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. z 14 czerwca 2012 poz. 663).
 
 

wzory umów o wykonywanie badań lekarskich uczniów w roku 2014 oraz wzór skierowania ucznia na badanie i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 sierpnia 2010r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych i ponadgimnazjalnych lub wyższych, uczniów tych szkół, studentów i uczestników studiów doktoranckich

Wzory kart konsultacyjnych stosowanych podczas badań kierowców (zgodne z rozp. MZ z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców):

Wzór orzeczenia  lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych (przykładowy)
jako dokument Word(33 KB) | Word spakowany .zip(5KB)
 

Wzór zaświadczenie uzasadniającego potrzebę stosowania okularów korekcyjnych podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego (uzasadniający refundację kosztów okularów przez pracodawcę) - przykładowy
jako dokument Word(22 KB) | Word spakowany .zip(3KB)
 

PRACOWNICY NIEPEŁNOSPRAWNI

  • wzór zaświadczenia lekarskiego dotyczącego sytuacji określonej w art.16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)

  • wzór wniosku i skierowania pracownika niepełnosprawnego na badanie 
    w celu określonym w art. 16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)

 

Wzór zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wyko- nywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią
(zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 3 marca 2006r., Dz.U. nr 42, poz.292)
jako dokument Word(27 KB) | Word spakowany .zip(4 KB)
 

Wzory orzeczeń lekarskich i psychologicznych do badań detektywów (zgodnie ze wzorami podanymi w Dz.U. z 2011r. nr 251, po.1511) 
Dokument w formacie PDF
 

Wzór skierowania na badanie profilaktyczne (przykładowy)
jako dokument Word(25 KB) | Word spakowany .zip(4KB)
 

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej (druk dla pracodawcy, byłego pracownika)
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 1 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm.)
plik PDF
 

Skierowanie do Poradni Chorób Zawodowych z podejrzeniem ch. zawodowej (dla lekarza)
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 2 do Rozp. 1121/132/02, z póżn. zm.)
 plik PDF
 

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 4 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm.)
plik PDF
 

Informacja od lekarza medycyny pracy dla lekarza POZ o nieprawidłowościach
w stanie zdrowia pacjenta stwierdzonych w trakcie badania profilaktycznego
jako dokument Word(25 KB)
 

Informacja od lekarza POZ dla lekarza medycyny pracy dotycząca opieki nad
pacjentem (zwolnienia, leki, objęcie opieką ...) do celów medycyny pracy
jako dokument Word(24 KB)
 

Deklaracja nowego członka PTMP
jako dokument Word(25 KB)