UWAGA!  
16.08.2010r. weszło w życie rozporządzenie MZ z dnia 29.07.2010r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy ... (Dz.U.1002/149/2010 z 16.08.2010r.).

Wprowadza ono zmiany m.in. w rejestrze wydanych orzeczeń. Zmieniony został także wzór karty badania profilaktycznego - w sprzedaży są już dostępne nowe druki (np. "DRUK" Gdańsk i Warszawa). Jako WOMP udostępniamy także nową kartę badania w formie dwustronnie zadrukowanego arkusza A4. Udostępniamy go podczas prowadzonych szkoleń lub kontroli w formie egzemplarza do dalszego kopiowania. 
Dotychczasowe wzory kart można stosować do 31.12.2010r.
Wskazana rozporządzeniem dokumentacja służyć ma także do badania uczniów. 
 

Wzór orzeczenia  lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych (przykładowy)
jako dokument Word(33 KB) | Word spakowany .zip(5KB)
 

Wzór zaświadczenie uzasadniającego potrzebę stosowania okularów korekcyjnych podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego (uzasadniający refundację kosztów okularów przez pracodawcę) - przykładowy
jako dokument Word(22 KB) | Word spakowany .zip(3KB)
 

PRACOWNICY NIEPEŁNOSPRAWNI

• Wzór zaświadczenia  potwierdzającego zgodę na odstąpienie (na wniosek pracownika niepełnosprawnego) od  zastosowania art.15 ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych - dotyczy m.in. pracy w pełnym wymiarze czasu pracy ... (wzór przykładowy) - stosowany tylko do końca 2011r.
  jako dokument Word(30 KB) | Word spakowany .zip(5KB)

• wzór zaświadczenia dotyczącego sytuacji opisanych w art. 15 i 16 ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych - zgodnie z jej brzmieniem obowiązującym od 01.01.2012r.
   
  - wzór w formie 1 zaświadczenia, obejmującego sytuacje opisane w obu art.
   
  - wzór w formie 2 zaświadczeń, dot. osobno sytuacji opisane w każdym z art.

• wzór skierowania pracownika niepełnosprawnego na badanie w trybie określonym w art. 15 lub 16 ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych - zgodnie z jej brzmieniem obowiązującym od 01.01.2012r.
   
  - wzór skierowania przez pracodawcę wraz z wnioskiem pracownika - obejmuje sytuacje opisane w obu art.  
   
  - wzór skierowania przez pracodawcę na badanie w celu oceny celowości zastosowania skróconego czasu pracy (dotyczy sytuacji opisanej w art.15.2)

Prosimy o sugestie dotyczące treści podanych wzorów. 
Z których wzorów wygodniej Państwu korzystać?
Prosimy pisać na e-mail: pchz@womp.zgora.pl 
 

Wzór zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wyko- nywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią
(zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 3 marca 2006r., Dz.U. nr 42, poz.292)
jako dokument Word(27 KB) | Word spakowany .zip(4 KB)
 

Wzory orzeczeń lekarskich i psychologicznych do badań detektywów (zgodnie ze wzorami w Dz.U. nr 251, po.1511) - NOWE !
Dokument w formacie PDF
 

Wzory zaświadczeń lekarskich dotyczących oceny zdolności do pełnienia funkcji sędziego i kuratora sądowego
Dokumenty Word spakowane .zip (8 KB)
 

Wzór skierowania na badanie profilaktyczne(przykładowy)
jako dokument Word(25 KB) | Word spakowany .zip(4KB)
 

Wzór skierowania na badanie ucznia/kandydata do szkoły ponadpodstawowej, wyższej i na studia doktoranckie
jako dokument Word(33 KB) | Word spakowany .zip(5KB)
 

Wzór umowy pomiędzy podstawową jednostką medycyny pracy a szkołą (wraz ze wzorem skierowania ucznia/kandydata na badanie) -dokument Word(37KB)
 

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej (druk dla pracodawcy, byłego pracownika)
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 1 do Rozp. 1121/132/02)
dokument Word(31 KB) | Word spakowany .zip(4,2 KB) | plik PDF(38,8 KB)
 

Skierowanie do Poradni Chorób Zawodowych z podejrzeniem ch. zawodowej
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 2 do Rozp. 1121/132/02, z uwzględnieniem planowanych poprawek)
dokument Word(37 KB)  | Word spakowany.zip(6 KB)  | plik PDF(51,6KB)
 

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 4 do Rozp. 1121/132/02)
dokument Word(53 KB)  |   Word spakowany .zip(8 KB) | plik PDF(62,8 KB)
 

Informacja od lekarza medycyny pracy dla lekarza POZ o nieprawidłowościach
w stanie zdrowia pacjenta stwierdzonych w trakcie badania profilaktycznego
jako dokument Word(25 KB)
 

Informacja od lekarza POZ dla lekarza medycyny pracy dotycząca opieki nad
pacjentem (zwolnienia, leki, objęcie opieką ...) do celów medycyny pracy
jako dokument Word(24 KB)
 

Deklaracja nowego członka PTMP
jako dokument Word(25 KB)