Wzory druków

 


Klikając na poniższe tytuły wzorów dokumentów można je otworzyć we własnym komputerze lub zapisać na własnym dysku twardym (np. klikając odnośnik prawym klawiszem myszki i wybierając z menu polecenie "zapisz element docelowy jako ..."):

 

Wzory dokumentów dotyczących badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnaz- jalnych oraz uczniów tych szkół, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu są narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia:

 

  Z dniem 1 kwietnia 2015 r. weszło w życie rozporządzenie zmieniające rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm). 
Wprowadziło ono zmiany we wzorach orzeczeń lekarskich wydawanych na podstawie art. 229 Kodeksu pracy (zmiany te są znaczące) oraz niewielką zmianę w szablonie rejestru badań. 
Określono również wzór skierowania na badania lekarskie.

Udostępniamy Państwu wspomniane wzory dokumentów w wersji sformatowanej w sposób "przyjazny" do druku:

 

Wzory kart konsultacyjnych stosowanych podczas badań kierowców (zgodne z rozp. MZ z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców):

Wzór orzeczenia  lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych (przykładowy)
jako dokument Word(33 KB) | Word spakowany .zip(5KB)
 

Wzór zaświadczenie uzasadniającego potrzebę stosowania okularów korekcyjnych podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego (uzasadniający refundację kosztów okularów przez pracodawcę) - przykładowy
jako dokument Word(22 KB) | Word spakowany .zip(3KB)
 

PRACOWNICY NIEPEŁNOSPRAWNI

  • wzór zaświadczenia lekarskiego dotyczącego sytuacji określonej w art.16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)

  • wzór wniosku i skierowania pracownika niepełnosprawnego na badanie 
    w celu określonym w art. 16 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123 poz. 776 z późn. zm.)

 

Wzór zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wyko- nywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią
(zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 3 marca 2006r., Dz.U. nr 42, poz.292)
jako dokument Word(27 KB) | Word spakowany .zip(4 KB)
 

Wzory orzeczeń lekarskich i psychologicznych do badań detektywów (zgodnie ze wzorami podanymi w Dz.U. z 2011r. nr 251, po.1511) 
Dokument w formacie PDF
 

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej (druk dla pracodawcy, byłego pracownika)
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 1 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm.)
plik PDF
 

Skierowanie do Poradni Chorób Zawodowych z podejrzeniem ch. zawodowej (dla lekarza)
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 2 do Rozp. 1121/132/02, z póżn. zm.)
 plik PDF
 

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
(wg wzoru zawartego w załączniku nr 4 do Rozp. 1121/132/02 z póżn. zm.)
plik PDF
 

Informacja od lekarza medycyny pracy dla lekarza POZ o nieprawidłowościach
w stanie zdrowia pacjenta stwierdzonych w trakcie badania profilaktycznego
jako dokument Word(25 KB)
 

Informacja od lekarza POZ dla lekarza medycyny pracy dotycząca opieki nad
pacjentem (zwolnienia, leki, objęcie opieką ...) do celów medycyny pracy
jako dokument Word(24 KB)
 

Deklaracja nowego członka PTMP
jako dokument Word(25 KB)